Un paciente (cuyo nombre se omite), afiliado al Sistema Dominicano de Seguridad Social, se sometió el pasado 14 de agosto a una cirugía previamente programada y presupuestada bajo cobertura. Al momento de recibir el alta médica del centro privado donde fue intervenido, fue sorprendido con un cobro de aproximadamente 170,000 pesos.
El paciente contaba con el Plan Básico de Salud, un plan complementario y un seguro privado. Aunque la autorización de la Administradora de Riesgos de Salud (ARS) establecía una diferencia de 19,352 pesos, el centro le informó que debía pagar alrededor de 150,000 pesos adicionales, alegando que dos procedimientos realizados durante la cirugía no habían sido cubiertos.
Su denuncia llegó a la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA), entidad que le solicitó no realizar el pago hasta verificar la información con la ARS.
Durante la revisión, se determinó que los procedimientos señalados como no cubiertos formaban parte integral de la cirugía principal, aunque habían sido registrados como procedimientos independientes, generando la diferencia reclamada al paciente.
Este es uno de los casos atendidos por la DIDA durante agosto, mes en el que sus intervenciones evitaron que afiliados y familiares desembolsaran 18,515,242.74 pesos por cobros y requerimientos de pago relacionados con servicios de salud.
Reclamos más frecuentes
Entre las incidencias identificadas se encuentran diferencias de honorarios exigidas directamente al afiliado, cobros adicionales durante la prestación del servicio, cobros de honorarios en casos de accidentes de tránsito, requerimientos de depósitos o pagos para recibir determinadas atenciones y otras situaciones que son evaluadas individualmente para determinar si corresponden o no conforme a la cobertura del paciente.
A través de una nota de prensa, la DIDA explicó que muchas de estas situaciones se producen en clínicas y centros de salud privados y pueden incluir negaciones de cobertura, cobros adicionales por servicios cubiertos por el Seguro Familiar de Salud y casos de retención de pacientes o cadáveres.
El director general de la DIDA, Elías Báez, especificó que cada caso recibido es verificado antes de realizar la intervención correspondiente y que, cuando existen elementos que requieren investigación, fiscalización o la adopción de medidas regulatorias, los expedientes son remitidos a las instancias competentes del Sistema Dominicano de Seguridad Social.
“Nuestro objetivo no es crear una confrontación entre los actores del sistema. Lo que defendemos es un principio sencillo: el afiliado debe recibir las prestaciones que le corresponden y no puede convertirse en la parte que termine pagando las diferencias o controversias que corresponda resolver entre los demás actores del sistema”, expresó.
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La institución indicó que los más de 18.5 millones de pesos correspondientes a agosto representan recursos que permanecieron en manos de los afiliados y sus familias gracias a las intervenciones realizadas, evitando que tuvieran que asumir con sus propios recursos pagos que, luego de la evaluación correspondiente, fueron identificados como improcedentes.
Cobros y glosas
La DIDA precisó que las situaciones atendidas no deben confundirse ni limitarse al proceso de objeciones y glosas médicas, debido a que una parte importante de los casos se produce antes de que exista una facturación entre el prestador y la ARS o responde a circunstancias distintas a ese procedimiento administrativo.
En ese sentido, la institución valoró la implementación por parte de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) de la Circular SSRL-INT-2026-002960, que dispone la aplicación de la normativa sobre auditoría médica, calidad de las atenciones en salud, glosas y pagos entre las ARS, el Instituto Dominicano de Prevención y Protección de Riesgos Laborales (Idoppril) y los Prestadores de Servicios de Salud (PSS).
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La DIDA consideró importante la aclaración de que los procesos de objeción y glosa corresponden a la relación administrativa entre aseguradores y prestadores y que los montos derivados de estos procesos no deben ser trasladados al afiliado.
No obstante, Báez enfatizó que las glosas constituyen solo una de las situaciones que pueden estar asociadas al gasto de bolsillo y no explican la mayoría de las incidencias que llegan a la institución.
“Celebramos cualquier medida que contribuya a cerrar espacios para los cobros indebidos. Si una glosa o una diferencia entre una ARS y un prestador no puede trasladarse al afiliado, estamos completamente de acuerdo. Pero el problema que estamos atendiendo es más amplio: recibimos casos de ciudadanos a quienes se les exige dinero directamente para acceder o continuar recibiendo una atención, diferencias de honorarios y otros cobros que no necesariamente tienen su origen en una glosa”, manifestó.
Aclara no son todos los centros privados
Báez aclaró que estas prácticas no pueden atribuirse de manera generalizada a todos los médicos, clínicas o prestadores de servicios de salud y reconoció que la mayoría desarrolla su labor dentro de las reglas del Sistema Dominicano de Seguridad Social.
“Precisamente por respeto a los prestadores que cumplen, debemos identificar y corregir las prácticas que afectan al afiliado. Continuaremos documentando cada incidencia, realizando las defensorías correspondientes y remitiendo los casos a los organismos competentes cuando proceda, especialmente aquellos en los que se identifiquen prácticas recurrentes”, comentó.
Las intervenciones fueron realizadas principalmente a través del programa DIDA 24 Horas, mediante el cual personal técnico recibe y verifica las situaciones reportadas por los afiliados y, cuando las circunstancias lo requieren, interviene directamente ante los centros de salud.
La institución exhortó a los afiliados del Seguro Familiar de Salud a reportar a la línea DIDA 24 Horas, 809-472-1900, cualquier cobro que consideren superior al que corresponde conforme a su cobertura, así como negaciones de servicios, retención de pacientes o cadáveres y cualquier otra situación que pueda constituir una vulneración de sus derechos.