Por Graciela Cuevas
Cristal (nombre ficticio) comenzó a tener dolores cerca de las 6:00 de la mañana del 29 de mayo de este año. Cada vez fueron más fuertes y frecuentes. Dos horas más tarde, llegó a un centro de salud privado, donde se le informó que dilató cuatro centímetros y que ese día tendría a su bebé, aunque no había roto fuente.
Quería un parto vaginal, ya que su embarazo transcurrió sin inconvenientes. Sin embargo, ante la sugestión de su médica de que un alumbramiento de este tipo sería muy doloroso y de que no estaba segura de que ella pudiera hacerlo, Cristal se decidió por una cesárea, sin que la especialista le detallara sobre los riesgos.
Estos procedimientos siguen en aumento en la República Dominicana, mientras se reducen los partos vaginales. Las cesáreas subieron cinco puntos porcentuales al pasar de 58 % en 2014 a un 63 %, según la encuesta Enhogar MICS 2019 de la Oficina Nacional de Estadística y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef).
No se habla de una sola causa para el incremento de las cesáreas. El de más controversia es el económico y las administradoras de riesgos de salud (ARS), como reconoció César López, presidente de la Sociedad Dominicana de Obstetricia y Ginecología (SDOG).
López explicó que la diferencia en el pago a un médico por un parto vaginal, en comparación con una cesárea, es mínimo. Pero el primero dura hasta 12 horas y el segundo entre 45 minutos y una hora.
“¿Cómo vamos a reducir cesáreas con esas condiciones? Es la pregunta que siempre le hago a todo el mundo”, dijo López, pues indicó que las ARS no pagan el trabajo de parto que debe realizar un médico.
La Sociedad Dominicana de Obstetricia y Ginecología, a través de su presidente, propuso una remuneración más alta hacia el médico por partos vaginales para lograr una disminución de las cesáreas.
“Si esto no se da así, después de ese aumento, de verdad que yo, ni como presidente de la Sociedad ni cómo médico materno fetal ni como nada, tendría una solución para darte”, agregó el médico con experiencia en embarazos de alto riesgo.
López también consideró que se pague por condiciones materno fetales a la hora del nacimiento, así como la hora del trabajo de parto.
“Vamos a incentivar y vamos a que, de todas partes, Ministerio (de Salud Pública), Servicio Nacional de Salud, ARS, todo el mundo participe en mejores condiciones de vida para la madre y para el hijo, y que eso tenga un aliciente”, manifestó.
Justo Nicasio, gineco obstetra y presidente del Consejo de Sociedades Médicas Especializadas, contó que en las recientes negociaciones se propuso a las ARS aumentar en un 20 % el pago a los médicos por una cesárea y un incremento de un 100 % por un parto vaginal.
Dijo que las ARS se opusieron y plantearon solo aumentar en los partos vaginales y nada en las cesáreas. “Al negarse nos consideramos derrotados porque no conseguimos el apoyo de Salud Pública”, afirmó. Nicasio explicó que las ARS pagan cerca de 10,000 pesos por cesárea y por el vaginal puede llegar a 8,000 pesos.
José Manuel Vargas, presidente de la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud (Adars), explica que no se podía aumentar en ambos tipos de partos porque los recursos no alcanzan.
Vargas afirmó que siempre promueven que el parto sea vaginal. Dijo que a veces los médicos “no quieren luchar” con una mujer en labor de parto, porque les resulta “más fácil” programar una cesárea.
En el convenio, Salud Pública, el Colegio Médico y las Sociedades Médicas Especializadas se comprometieron con la inversión en relación al parto-cesárea, para incorporar partos vaginales.
Tamy Santana, encargado de la División Materno Infantil y Adolescente de Salud Pública, atribuye más el factor tiempo a que los médicos se inclinen por las cesáreas, sobre todo en el sector privado asegurado. Santana dijo que la realidad del médico dominicano es el pluriempleo.
En el sector público el 47 % de los partos son vaginales. En el sector privado la cifra es más extrema: nueve de cada diez partos son cesáreas: el 90 %.
El presidente de la Asociación Nacional de Clínicas y Hospitales Privados (Andeclip), Rafael Mena, defendió a los centros privados e indicó que estos no son los que deciden sobre si se realizará cesárea o no.
“Nosotros simplemente somos prestadores de servicios”, acotó Mena, quien atribuyó este incremento a un problema social y económico de la sociedad capitalista.
Las mujeres en la República Dominicana a las que más cesáreas se les realizan son las que pertenecen a los estratos económicos de más recursos, las que tienen el nivel de educación más alto, las embarazadas que viven en zonas urbanas y tienen 20 años en adelante.
Con la cifra de 2014 (58.1 %), la República Dominicana ocupó el primer lugar en el mundo como el país con el porcentaje más alto de cesáreas practicadas, por delante de Brasil, Chile, Ecuador y Paraguay, según los últimos datos actualizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Esto sobrepasa la “tasa ideal” establecida en 1985 por expertos en salud reproductiva en una reunión de la OMS. Se estableció que solo entre el 10 % y el 15 % de las cesáreas se pueden justificar médicamente.
La OMS indicó que una cesárea puede ser esencial para salvar la vida de la mujer y la del bebé, pero también la puede colocar en un riesgo innecesario si se practica cuando no hay una necesidad médica. El organismo internacional subrayó la importancia de centrarse en las necesidades únicas de cada mujer durante el embarazo y el parto.
Otros motivos
El presidente de los obstetras, César López, agregó que hay mujeres embarazadas que demandan cesáreas, que quieren que su hijo nazca en el mismo día en que nació su abuela, por ejemplo. En su caso, contó que en una ocasión una mujer le llevó un acto notarial en el cual señaló el día en que quería que nazca su bebé.
César López propuso que se oriente a la mujer sobre los beneficios del parto vaginal explicando que tiene menos riesgos que las cesáreas, que podrá estar con su bebé de manera inmediata para un mejor apego y que ayuda al recién nacido a fortalecer su sistema inmunitario.
Tamy Santana detalla que existe una discusión sobre el respeto a la autonomía y consentimiento de la paciente sobre el método a elegir. A su parecer, lo mejor es ir conversando e ir orientando a la mujer embarazada durante los nueves meses.
“Muchas de esas decisiones son en base a desinformaciones, en base al temor. El consentimiento es un proceso. Tú no puedes coartar a la mujer y negarte a escucharla, pero es un proceso de información y de diálogo que se debe dar”, consideró.
El embarazo en adolescentes también juega su papel en los niveles de cesáreas. Los datos de la red pública del Servicio Nacional de Salud (SNS) indican que entre el 2019 a agosto del presente año hubo 138,069 partos por cesárea, de los cuales, 28,967, es decir, en el 20.98 %, la madre era una adolescente.
Tamy Santana dijo que la adolescencia es un grupo “especial” por su desarrollo psicosocial, pero entiende que la edad no debe ser solo un determinante para una cesárea. Afirmó que en este grupo poblacional las indicaciones de cesáreas son las mismas.
Indicaciones de cesáreas
A diferencia de Cristal, para el nacimiento del bebé de Alex Antigua, hubo una justificación para realizar una cesárea, aunque el médico manejó el caso de manera discreta.
Antigua llegó a las 41 semanas de embarazo sin contracciones. Una sonografía reveló que el cordón umbilical dio dos vueltas sobre el cuello del bebé. El médico le dijo que había que realizarle una cesárea de emergencia… pero no esa misma tarde, sino al otro día en la mañana.
El especialista le recomendó llegar al centro privado pretendiendo que estaba en labor de parto y que ya dentro se daría una justificación para la cesárea. La explicación que le dio el médico fue que las cesáreas hay que programarlas y eso toma tiempo.
César López detalló que las indicaciones de cesáreas van desde la estrechez pélvica de la madre, ruptura prematura de la membrana por tiempo prolongado a una labor de parto que no evoluciona o no avanza de forma adecuada.
A esta lista se agrega una mujer con un cérvix que no dilata, sufrimiento fetal, un bebé de más de nueve libras y media, una mujer con obesidad o con trastornos hipertensivos, como la preeclampsia y la eclampsia.
Sobre si una mujer con una cesárea previa puede tener un parto vaginal, López explicó que sí, debido a que no es una indicación absoluta. Se debe contar con una certificación que diga que la cesárea previa fue en el segmento, sin desgarro, infecciones ni complicaciones.
Además, buenas contracciones uterinas, que bebé tenga igual o menos de siete libras y media, que esté encajado, con frecuencia cardíaca regularizada, sin circular en el cuello ni nudos en el cordón.
Sin embargo, López dijo que se necesita un quirófano preparado para que, en cualquier momento, se necesite realizar una cesárea de emergencia, si fuera necesario. Un problema es que en los centros de salud no hay de manera fija un anestesiólogo ni un perinatólogo. Aquí, destacó César López, se vuelve a recaer al problema económico, que los seguros médicos no pagarán al anestesiólogo ni al perinatólogo por el tiempo de espera.
Tamy Santana habló sobre la importancia de trabajar en las cesáreas por primera vez para no “condenar” a una mujer a una segunda. “Si la primera fue innecesaria, esa paciente tiene mucha posibilidad de tener un parto vaginal en una institución de salud adecuada y con los criterios que se deben cumplir”, expresó.
Seguir protocolos
Tamy Santana aseguró que un buen uso de guías y protocolos ya establecidos por el Ministerio de Salud Pública ayudaría a reducir las cesáreas innecesarias.
Explicó que los reglamentos ofrecen lineamientos sobre qué debe hacer un médico en indicaciones relativas de cesáreas, sobre facilitar el parto vaginal sin que sea un riesgo para la madre y para el recién nacido.
También dijo que existen los comités de vigilancia hospitalarios (también en clínicas) para la evaluación de cada caso. En estos se asesora al médico y se le ofrece a la mujer embarazada, si así lo requiriera, buscar una segunda opinión.
Santana consideró que se debe trabajar tanto en la parte de rectoría como en la hospitalaria. Y contar con el apoyo de las sociedades especializadas.
El 54% de las muertes maternas
Por ser un procedimiento quirúrgico que conlleva riesgos, las cesáreas se asocian a mortalidad materna, como señaló César López. “El problema es que hoy estamos viendo mortalidad materna aumentada en los casos de cesáreas, porque la cesárea no es la vía expedita de nacimiento”, agregó.
El Ministerio de Salud Pública, en un documento sobre la reducción de la mortalidad materna e infantil, señaló que datos de 2017 evidenciaron que un poco más de la mitad (54 %) de las muertes maternas según vía de parto corresponde a cesárea, seguido del parto vaginal en el 16% de los casos; mientras que el 21% se reporta bajo la condición “sin desembarazar”.
La OMS destacó que las tasas de cesáreas entre un 10 %-15 % se asocian a una reducción de la mortalidad materna y neonatal, pero por encima de ese nivel no. Tamy Santana, director del área Materno Infantil del Ministerio de SP explicó que en las cesáreas hay más aumento de hemorragias y trastornos respiratorios del recién nacido.
DL/GC/JC